チームで支える介護　多職種連携で高める安心と質—仕組み・課題・今すぐできる実践ガイド

介護の現場で「チームで支える」ことが不可欠とされるのは、介護が単に身体介助や見守りにとどまらず、医療・栄養・口腔・心理・社会関係・住環境・法制度までを横断する、きわめて多面的な営みだからです。

1人の利用者（ご本人）を中心に、ケアマネジャー、介護職、看護師、医師、薬剤師、理学・作業療法士、管理栄養士、歯科衛生士、福祉用具専門相談員、地域包括支援センター、家族や地域住民などが、それぞれの専門性と立場で関わり合い、共通の目標に向けて役割を分担しながら連続的に支えることが、質の高いケアと結果（アウトカム）に直結します。

以下に、なぜチーム連携が不可欠かを詳しく述べ、その根拠（エビデンス）も併せて説明します。

ニーズが複雑で相互に影響し合う
高齢者や要介護者は「多疾患併存（複数の慢性疾患）」「フレイル（虚弱）」「認知症」「社会的孤立」など、複数の課題を同時に抱えがちです。

国際生活機能分類（ICF）の視点では、心身機能、活動、参加、環境因子が相互作用します。

たとえば転倒は、筋力低下（リハ）、降圧薬の副作用（薬剤師・医師）、低栄養（栄養士）、夜間の視環境（介護・住環境）といった要因が絡むため、単独職種の介入では限界があります。

医療と生活の「すき間」を埋め、24時間の継続性を担保する
介護は生活の場で途切れなく続きます。

日中のみならず夜間・早朝の観察や対応、病院から在宅・施設への移行時のギャップ解消、急性増悪の早期発見など、場面をまたぐ連続性が重要です。

ケアマネの調整のもと、訪問看護や主治医、薬局、介護事業所が素早く情報を共有できる体制が、再入院や事故の防止に直結します。

安全管理とリスク低減に必要
介護現場の重大インシデント（転倒・誤薬・窒息・誤嚥性肺炎・褥瘡など）は、多面的な予防策の積み上げが鍵です。

評価・計画・実施・振り返り（PDCA）を、看護の観察、リハの機能評価、栄養・口腔のアセスメント、介護の生活観察を束ねて行うことで、リスクを早期に同定し、効果的に下げられます。

倫理的課題と意思決定を支える（本人中心のケア／ACP）
終末期の選択や医療的処置の希望など、価値観の尊重と合意形成が必要な場面では、多職種と家族が同じテーブルにつき、本人の意思（過去の希望も含む）を核にアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を進めることが不可欠です。

単独職種では偏りや見落としが生じがちです。

自立支援と重度化防止は、専門性の相乗効果で最大化する
機能訓練（リハ）だけでは成果が頭打ちになりやすく、同時に栄養（タンパク質・エネルギー摂取の最適化）と口腔（咀嚼・嚥下の改善）を連携させると、歩行やADLの改善が持続しやすくなります。

住環境整備や福祉用具の適合も転倒や疼痛を減らし、活動性を高めます。

家族介護者の負担軽減と継続可能性
家族はケアの共同担い手であり、教育・レスパイト・感情支援・制度活用の助言がバーンアウト予防に不可欠です。

地域包括支援センターや相談支援、在宅サービスのコーディネーションは連携なしには機能しません。

職員のバーンアウト防止と学習効果
チームでの相互支援、役割明確化、振り返りは、個人の過重負担を避け、離職を抑えます。

多職種でのケース検討は学習の機会となり、暗黙知が共有され、ケアの質が均てん化します。

法制度・報酬上の要請
日本の介護保険制度は、ケアマネによるケアプラン、サービス担当者会議、地域ケア会議など、多職種連携を前提に設計されています。

科学的介護（LIFE）のデータ活用や多職種連携加算、退院時共同指導など、制度上も連携が評価される仕組みが整えられています。

情報の質と業務効率の向上
ICTを活用した記録共有、標準化した伝達（SBAR/ISBAR）、共通の評価指標（ADL指標、栄養スクリーニング、口腔機能、認知機能など）によって、ミスや重複業務が減り、迅速な意思決定が可能になります。

災害・感染症対応の強靭性
COVID-19や自然災害時には、医療・介護・行政・地域が迅速に連携し、感染対策、療養、生活支援を統合的に行う必要があります。

平時からの顔の見える関係と情報連携基盤が対応力を左右します。

エビデンス（根拠）の例
– 包括的高齢者アセスメント（CGA）の効果　多職種チームによるCGAは、入院中の高齢者の死亡や依存度を低下させ、在宅退院の割合を高めることがコクランレビュー（Ellisら）で示されています。

CGAは介護領域のケアプラン作成にも応用され、複合的アセスメントとチーム介入の有効性を裏づけます。

– 転倒予防の多面的介入　在宅高齢者に対する多因子リスク評価＋個別化介入（運動、住環境、薬剤調整、視力、足元ケア等）は転倒を有意に減らすとするコクランレビュー（Gillespieら）があり、単一介入よりチームでの複合介入が有効です。

– 口腔ケアと誤嚥性肺炎　特別養護老人ホーム等での口腔ケア介入が肺炎発症や死亡を減らすことを示したランダム化研究（Yoneyamaら, 2002）が広く引用されます。

歯科衛生士や介護職・看護師の連携が鍵で、嚥下訓練や義歯調整、口腔清掃の継続が必要です。

– 栄養サポートチーム（NST）　多職種NSTによる介入は、栄養状態の改善、褥瘡発生の減少、在院日数短縮など医療での効果が多数報告され、介護施設・在宅でも低栄養改善や機能維持の成果が報告されています。

栄養・口腔・リハの連携が特に効果的です。

– ポリファーマシー対策　薬剤師が関与する処方適正化は、高齢者の潜在的に不適切な薬剤（PIM）を減らし、転倒やせん妄リスクを低下させることがシステマティックレビューで示されています。

介護現場の観察情報（眠気、ふらつき、便秘等）と医師・薬剤師の協働が不可欠です。

– 退院支援と移行期ケア　NaylorのトランジショナルケアモデルやColemanのCare Transitions Interventionは、退院後の再入院率や医療費の減少を示し、病院—在宅・介護間の連携の重要性を裏づけています。

日本でも退院時共同指導や地域連携クリティカルパスが普及しています。

– 認知症の行動・心理症状（BPSD）対応　多職種教育とケアプロセス改善（例　Dementia Care Mapping等）により、向精神薬の過剰使用が減り、ケアの質が向上するエビデンスがあります。

介護職の観察、看護のアセスメント、医師の診断、環境調整が組み合わさって効果を発揮します。

– チームトレーニングと安全文化　TeamSTEPPSなどのチームトレーニングは、コミュニケーションエラーや有害事象を減らすことが医療で示され、介護でも応用されつつあります。

SBARやチェックリスト導入で報告の質が高まり、事故が減ります。

– 家族支援と介護者負担　家族教育・相談・レスパイト等を含む多面的支援は、介護者負担と抑うつを軽減することがメタアナリシスで示されています。

家族をチームの一員として位置づけることが重要です。

– 日本の制度的根拠　厚生労働省の「地域包括ケアシステム」は、住まい・医療・介護・予防・生活支援の一体的提供を掲げ、多職種連携を政策の柱に据えています。

科学的介護（LIFE）では、栄養、口腔、ADL、認知等のデータ連携とPDCAを推奨し、連携の実践を後押ししています。

現場での連携を実装するポイント
– 共通目標の設定　本人の価値観と生活目標（例　自宅でお風呂に入りたい、最期まで好きなものを食べたい）をICFに沿って言語化し、短期・中期目標と具体的指標（歩行距離、体重・Alb、口腔衛生スコア、転倒ゼロ期間など）を合意します。

– 役割と責任の明確化　誰が何をいつまでにやるかを可視化（ケアプラン・カンファ議事録・担当表）。

コーディネーター（通常はケアマネ）を明確に。

– 定期的なカンファレンス　サービス担当者会議やミニカンファを、状態変化時は臨時開催。

看取り期やACPは家族も参加。

– 情報共有の標準化　SBARで報告、SOAPで記録、重要所見のアラート化。

ICTで写真・動画・バイタル・摂食状況を共有。

– 評価ツールの共通化　ADL（例　Barthel Index）、認知（MMSE等）、栄養（MNA-SF等）、口腔（OHAT、EAT-10等）、転倒リスク、BPSDなどのスクリーニングを共通言語に。

– 多面的介入のルーチン化　転倒予防バンドル（運動＋住環境＋薬剤＋フットケア）、褥瘡予防バンドル（体位変換＋栄養＋スキンケア＋体圧分散）、誤嚥性肺炎予防（口腔ケア＋嚥下訓練＋食形態＋体位）。

– 移行期プロトコル　退院前カンファ、退院時情報共有書式、48–72時間以内のフォロー訪問、薬剤整理、緊急連絡網。

– 学習と振り返り　インシデントレビューを責任追及でなく学習機会に。

KPTやPDCAで改善を回す。

共同研修で専門性の相互理解を深める。

– 信頼関係と文化　相互尊重、心理的安全性、ヒエラルキーを和らげる工夫（名前で呼び合う、意見の発言ルール化）を育む。

– 地域資源の可視化　地域包括や自治体、ボランティア、NPO、見守りネットワーク、配食、移動支援などの資源マップを更新し、必要時に迅速に接続。

連携の阻害要因と対策
– 専門職間の言語や価値観の違い → 共通指標と標準用語、ジョブシャドウイングで相互理解
– 情報断絶・ICT非互換 → 共有プラットフォームや連携帳票の統一、最低限の連絡ルール
– 時間的制約・人手不足 → シンプルなカンファ運営（アジェンダ・タイムキープ）、優先度の明確化
– 報酬・責任の不均衡感 → 役割と成果の見える化、インセンティブの活用（加算、表彰）
– 個人依存 → 仕組み化（プロトコル、チェックリスト、交代時の引継ぎ標準）

まとめ
介護におけるチーム連携は、複雑なニーズに対して安全で効果的、かつ本人の望む生活を実現するための必須条件です。

多職種が持つ専門性を束ね、生活の連続性を確保し、倫理的意思決定を支え、重度化を防ぎながらQOLを高める。

その効果は国内外の研究や日本の制度設計によって裏づけられています。

現場では、共通目標・役割明確化・標準化された情報共有・定期的なカンファ・データに基づくPDCAという基本を着実に回すことが、連携の質を押し上げ、結果的に「その人らしい暮らし」を支える最短ルートになります。

ご質問の「チームで支える介護（多職種連携）」とは、利用者・家族を中心に、介護支援専門員（ケアマネジャー）、介護職、看護師、医師、リハ専門職（PT/OT/ST）、薬剤師、歯科医・歯科衛生士、管理栄養士、医療ソーシャルワーカー、地域包括支援センター職員などが、共通の目標のもとで役割を分担し、情報を共有しながら支援する仕組みです。

介護は「生活」をまるごと支える営みであり、身体・心理・社会・環境・家族関係が絡み合うため、単独職種では見落としやすい課題を補完できる点が大きな価値です。

以下、利用者・家族に生まれるメリットと、その根拠となる国内外のエビデンスを整理します。

多職種連携で利用者に生まれる主なメリット
– 全人的アセスメントと個別性の高い計画
身体機能、認知、栄養、口腔、住環境、服薬、社会参加、価値観まで多面的に評価でき、個人に合ったケア目標（例　転倒を減らしつつ外出を再開、誤嚥を防ぎ食の楽しみを維持など）が立てやすくなります。

切れ目のない支援（在宅・病院・施設の連続性）
入退院時の情報共有や役割分担により、療養先が変わっても支援が途切れにくく、再入院や状態悪化のリスクが下がります。

予防と早期発見の強化
リハ職がフレイルや身体機能低下を、管理栄養士が低栄養を、薬剤師が重複処方や副作用リスクを、歯科職が口腔機能低下を、それぞれ早期に見つけ、介護職の観察と結びつけて対処できます。

安全性の向上と合併症の減少
転倒・誤薬・褥瘡・誤嚥性肺炎などの予防策を多面的に講じることで、イベント自体や重症化を減らせます。

自立支援と生活の質（QOL）の向上
リハと介護の協働でADL/IADL（基本動作・手段的日常生活動作）を回復・維持し、福祉用具や住環境整備で「できること」を広げ、役割や楽しみを再獲得できます。

意思決定支援とACP（人生会議）
医療・介護・家族が同じテーブルで価値観や治療・療養の希望を共有でき、望まない延命や搬送を避け、納得度の高い最期の在り方を実現しやすくなります。

急変時対応の質向上
バイタルや状態変化のモニタリング、連絡体制、訪問看護・主治医のバックアップにより、重症化を防ぎ、必要時は速やかな医療介入につなげられます。

多職種連携で家族に生まれる主なメリット
– 介護負担の可視化と軽減
介助方法の指導、福祉用具の導入、レスパイト（ショートステイ・デイサービス）、訪問看護・リハの利用調整で、身体的・精神的負担を軽くできます。

相談の一本化と情報の見える化
ケアマネジャーが窓口となり、バラバラの情報や手続きを整理。

ICT記録や定期カンファレンスで家族も状況を把握しやすくなります。

心理的支えと危機対応
ソーシャルワーカーや看護師による傾聴・精神的ケア、認知症の行動・心理症状（BPSD）への具体的アドバイス、緊急時の連絡体制により、不安が軽減します。

仕事と介護の両立支援
介護保険・障害福祉・就労支援制度、地域資源の最適な組み合わせで、休業・離職のリスクを下げます。

経済的・手続き面の最適化
重複サービスや過剰医療の回避、助成制度の活用により、費用対効果が高い支援計画に近づきます。

これらのメリットを支える主な根拠（国内外の研究・ガイドライン）
– 包括的高齢者評価（CGA Comprehensive Geriatric Assessment）
多職種チームが入院高齢者にCGAを行うと、自宅退院の可能性が高まり、機能低下や施設入所が減ることが複数のランダム化比較試験とコクラン・レビューで示されています（例　Cochrane Review, “CGA for older adults admitted to hospital”）。

在宅・地域版CGAでも、転倒や入院の減少、機能維持の報告があります。

退院調整・トランジショナルケア
看護師・薬剤師・ケアマネジャーが退院前後で計画・フォローする介入は、再入院率の低下と満足度の向上に関連（Naylorらの高齢者移行期ケア、ColemanのCare Transitions Intervention）。

多職種連携が強いほど効果が大きいとされます。

多因子介入による転倒予防
リハ、薬剤レビュー、環境調整、視力・足病対策などを組み合わせる多職種アプローチは、転倒率を有意に下げることがメタ解析で示されています（Cochrane Falls in older people、Sherringtonらのレビューなど）。

服薬適正化（ポリファーマシー是正）
薬剤師を含む多職種レビューで潜在的に不適切な薬（PIM）が減り、有害事象のリスク低減や服薬アドヒアランス向上につながることが系統的レビューで示唆されています（Rankinらのレビュー等）。

臨床アウトカムへの影響は対象により差があるが、安全性と合理化の面で一貫した利益が認められます。

口腔ケアと誤嚥性肺炎の予防
介護現場に歯科専門職が関与し専門的口腔ケア・嚥下評価を行うと、誤嚥性肺炎の発症が減少した日本の研究が知られています（Yoneyamaら、介護施設での口腔ケア介入研究）。

栄養改善や口腔機能向上と合わせ、食の楽しみと安全性の両立に寄与します。

整形外科—老年科協働（オーソゲリアトリック）
大腿骨近位部骨折などでの共同管理は、合併症や在院日数の減少、機能転帰の改善と関連（多職種連携の効果が顕著に表れる領域）。

緩和ケア・ACPの多職種チーム
医師・看護師・ソーシャルワーカー・スピリチュアルケア等のチーム介入は、患者のQOL・症状負担の軽減、不要な救急搬送・ICU利用の抑制、家族の不安・抑うつの軽減に関連（KavalieratosらのJAMAメタ解析、ACPの体系的レビュー）。

介護現場での看取り支援の質を高めます。

認知症の協働ケア
医療と介護の協働モデルは、BPSDの軽減、在宅継続期間の延伸、家族介護者の負担・抑うつの軽減と関連するエビデンスが蓄積しています（国内外の共同支援プログラムの研究）。

政策・制度的根拠（日本）
地域包括ケアシステム、地域ケア会議、介護支援専門員を中心としたサービス調整は、多職種連携を制度的に支えています。

厚生労働省の重度化防止の取り組みや、LIFE（科学的介護情報システム）などのデータ活用は、ADL維持・口腔栄養・排泄・リハの標準化とアウトカム改善に寄与する基盤となっています（個別指標の改善報告が各自治体・事業所の実践で蓄積）。

なぜ連携で効果が出るのか（メカニズム）
– 観点の補完により「見逃し」を減らす（例　薬剤副作用によるふらつきを薬剤師が特定→リハ計画が変わる）。

– 目標と役割が明確になり、重複や漏れが減る（例　口腔・栄養・嚥下の一体的プラン）。

– 連続的なモニタリングと迅速なフィードバック（早期の微小な変化を全員が共有し、計画を即時に修正）。

– 利用者・家族のエンパワメント（意思決定に当事者として参加し、納得感とセルフケアが高まる）。

現場での具体例
– 退院前カンファレンスに、病院の医師・看護師・リハと、在宅側のケアマネ・訪問看護・福祉用具専門員が参加。

自宅の段差・導線を動画で確認し、手すり位置・ポータブルトイレ・夜間照明を導入。

薬剤師がベンゾ系睡眠薬を減量。

結果として夜間転倒ゼロで在宅生活を継続。

– 認知症の方に対し、STが嚥下評価、歯科衛生士が口腔ケア、管理栄養士がソフト食の設計、介護職が食前覚醒度を高める声かけを統一。

むせ減少と摂取量増加、誤嚥性肺炎の入院を回避。

連携を機能させるための実務ポイント
– 共有目標を明確に（例　3カ月で屋外歩行再開、夜間の転倒ゼロなど）。

– 定期カンファレンスと迅速な情報共有（ICTで記録・バイタル・食事量・服薬状況を見える化）。

– 役割分担の明文化と連絡ルートの単純化（窓口はケアマネ、臨時対応は訪看→主治医など）。

– 利用者・家族を「チームの一員」として位置づけ、意思決定に必ず参加してもらう。

– 成果指標の設定とPDCA（ADL、栄養指標、転倒件数、再入院、服薬数、QOL、家族負担尺度など）。

まとめ
多職種連携は、利用者には「安全・自立・QOL・納得の療養」を、家族には「負担軽減・不安の軽減・意思決定の支援・費用対効果の向上」をもたらします。

CGA、転倒予防、トランジショナルケア、口腔・栄養・服薬の専門介入、緩和ケア、認知症協働ケアなど、国内外のエビデンスがその有効性を支えています。

現場では、目標と役割の明確化、情報共有の徹底、当事者参画を軸に、地域包括ケアの仕組みを活用しながら連携を磨くことが、成果につながります。